必須当院にかかられたことはありますか？	初めて かかったことがある 熊谷市の健診のみかかったことがある わからない
必須仮予約希望日	※ 前日・当日直前の予約は出来かねます。直前の予約希望はお電話で確認をお願いします。 ※ 矯正相談・矯正治療は金曜日のみ ※ 現在、矯正治療の新規予約は受け付けていません。 ※ 4月24日(金)は午後休診（午前のみ診療） ※ 仮予約希望日は必ずカレンダーよりご選択ください。選択できない日は（日付を直接入力したとしても）ご予約を承れません。
必須ご希望時間	希望時間を選択 10：00 ～ 10：30 ～ 11：00 ～ 11：30 ～ 12：00 ～ 12：30 ～ 14：30 ～ 15：00 ～ 15：30 ～ 16：00 ～ 16：30 ～ 17：00 ～ 17：30 ～ 18：00 ～ 18：30 ～
必須ご希望の診療内容	治療内容を選択 つめ物・かぶせ物 虫歯 歯周病 親知らず 白い歯・セラミックの歯 インプラント 入れ歯 ホワイトニング（歯のクリーニング、虫歯のチェック、虫歯があった場合治療をしてからの相談です） 前回の治療の続き 歯科検診（大人）歯周ポケット・プラークの検査、クリーニング、虫歯のチェック 歯科検診（子供※高校生まで）クリーニング、虫歯のチェック、フッ素 熊谷市の健診（１歳６か月、３歳、歯と口の健康診査） 熊谷市の健診（妊婦健診） 長寿歯科健診（埼玉県） 組合歯科健診（埼玉県） その他
必須どんな症状ですか？【複数選択可能】	痛い 腫れた 穴が開いている 黒くなっている しみる とれた（とれたもの有り） とれた（とれたもの無し） 抜きたい（当日抜歯が可能か・当院で抜歯が可能かレントゲン等で確認が必要です） 揺れている 入れ歯が壊れた 入れ歯を作りたい 銀歯を白くしたい 相談 症状はない 前回の治療の続き希望 定期検診 健診（熊谷市） 健診（埼玉県） その他（入力画面一番下の「その他のご相談内容」の欄に症状を入力してください）
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